INSCRIPTION ADULTE

FORMULAIRE D'INSCRIPTION POUR LA SAISON 2020 / 2021

Merci de remplir l'ensemble des champs avec un maximum de précisions. Ces informations sont importantes pour nous permettre de préparer au mieux la saison prochaine.

Si vous avez des questions ou des difficultés pour remplir le formulaire, merci de contacter Alexis par mail (konrath.alexis@gmail.com) ou téléphone 06.19.78.15.23

COORDONNEES

Nom * :

Prénom * :

Date de naissance * :

Adresse postale * :

Numéro(s) de téléphone * :

Adresse(s) mail * :

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TYPE DE LICENCE

Licence * :

COMPETITIONS (à remplit uniquement pour les licences compétiteurs)

Compétitions par équipes * :

Le joueur qui s'inscrit dans une équipe (LATT et/ou AGR) sera titulaire et s'engage à être présent pour l'ensemble des matchs de la phase.
De plus, il s'engage à assurer le coaching de jeunes sur au moins une date dans la saison (inscriptions en début de saison).

Je souhaite prendre le capitanat d'une équipe : * :

Merci d'indiquer ici vos observations pour la saison à venir (jours d'indisponibilité pour les matchs, horaires particuliers, etc.). * :

DROIT A L'IMAGE

J'autorise le CSS Bergheim a publier des photos et/ou vidéos du joueur inscrit sur le site internet du club ainsi que sur les réseaux sociaux * :

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Cotisations

Le montant des cotisations pour la saison est fixé à :

110€ pour un membre
90€ pour un adulte loisirs
80€ pour le 2ème membre de la famille
70€ pour le 3ème membre de la famille
30€ pour le 4ème membre (ou plus) de la famille

Chèque à libeller à l'ordre du "Cercle Saint-Sébastien de Bergheim".
Ce montant inclut :

La mise à disposition du matériel (éclairage, tables, balles, etc.)
Une période d'entraînement assurée du mardi 1er septembre 2020 au vendredi 28 mai 2021

Certificat médical (pour les nouveaux licenciés)

Le certificat médical doit contenir :

Prénom, nom et date de naissance du joueur
Nom et numéro ADELI du médecin
Date du certificat
Mention "aptitude à la pratique du tennis de table en COMPETITION"

Attention : le certificat médical doit être daté après le 1 juillet inclus.

Le chèque de cotisation et le certificat médical sont à remettre à Italo BORDICHINI - 21 rue des Romains - 68750 BERGHEIM ou dans la boite aux lettres du club (à l'entrée de la salle) au 31 août 2020 au plus tard.

Charte

En s’inscrivant à la section tennis de table du CSS Bergheim, les joueurs s’engagent à respecter les différents points de la "CHARTE DU PONGISTE".
Elle est consultable à l'adresse suivante dans la rubrique Infos -> Documents.
En cas de non respect de cette charte, le club ne renouvellera pas la licence du joueur concerné.

Veuillez recopier le code * :